Donante Femenina

Requisitos esenciales de la donante

• Mayor de 18 y menos de 27 años.
• Indice de masa corporal (IMC) entre 18 y 25 (Normal)
• Buen estado de salud física y mental
• No padecer enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia.
• Compromiso para cumplir con las exigencias del proceso de donación.

EVALUACIÓN MÉDICA

EVALUACIÓN PSICÓLÓGICA

INGRESO MATRONA

ESTUDIO DE LABORATORIO

ESTUDIO DE CROMOSOMAS Y ESTUDIO GENÉTICO

FIRMA DE CONSENTIMIENTO

Ficha de Donantes

Ovorecepción

Nombre y Apellidos

Rut

Dirección

Ciudad

Nacionalidad

Lugar de Nacimiento

Teléfono fijo

Celular

Correo electrónico

Fecha Nacimiento (00-00-0000)

Altura (0,00 cm)

Peso

Talla Ropa

Color de pelo

Tipo de pelo Elija una opciónLacioOnduladoOndeadoRizado o crespo

Color de ojos

Tipo de piel Elija una opciónBlancaTrigueñaMorena

Nro. Calzado

Nivel de Estudios Elija una opciónMedio CompletoTécnico Profesional SuperiorUniversitarioPostgradoMagisterDoctorado

¿Idiomas? ¿Cual?

Estudiando

Si

No

Trabajando

Si

No

Carrera y Año

Cargo

INFORMACIÓN MÉDICA

Fumo

No Fumo

Alcohol

Si

No

Drogas

Si

No

¿Tiene alguna enfermedad grave?

Si

No

¿Algún familiar ha tenido cáncer?

Si

No

¿Algún familiar con malformaciones congénitas?

Si

No

¿Enfermedades Psiquiátricas? Elija una opciónNingunoEsquizofreniaTrastorno BipolarDepresión Mayor

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